长海麻醉ASA知识更新7

实用儿科区域麻醉

SanthanamSuresh

引言：区域阻滞在小儿麻醉中的应用正在快速发展。超声引导用于婴儿、儿童和青少年区域阻滞的种类越来越多。与之前利用体表标记定位相比，通过超声引导提高了区域阻滞的安全性，也让操作者能够尝试难度更高的区域阻滞。超声引导可以减少局麻药用量，从而降低局麻药中毒风险。本文将描述各种区域麻醉技术，您可以在日常实践中使用。我们将从临床技术和参考图像两方面对中枢神经和外周神经阻滞进行描述。

设备：随着区域麻醉的飞速发展，超声成像技术也在不断的完善。一些能够提供各种应用功能的超声波成像机器已经进入市场，包括超声心动图，这些机器更加注重用户适应性和便携性。这对于儿科患者可能更为重要，因为大多数区域阻滞是在手术室中全身麻醉后实施的。对于儿童，深度镇静或全身麻醉后可能更容易进行区域麻醉。最近的多中心研究显示，全身麻醉下实施区域麻醉在儿童中是安全的。儿童常用的超声探头包括高频曲线探头和25mm线性高频探头。由于儿童大多数神经血管结构位于表面，使用高频探头更容易显示神经结构。可以在超声引导下区域麻醉的教科书中找到机体和设备的描述。超声引导适用于中枢神经阻滞和外周神经阻滞。这篇文章将简要描述这些区域阻滞。一般来说，曲线探头仅限用于年龄较大和肥胖的儿童。

1

中枢神经区域阻滞

1.1

硬膜外麻醉

超声成像似乎有希望用于操作前（穿刺之前）或实施阻滞期间（超声辅助），后者可能最适用于婴儿。超声光束能够良好的穿透新生儿和婴儿的大部分脊柱后软骨，这就能观察到脊柱结构，并且在某些情况下能够观察到针尖的位置。新生儿椎管内导管已经被证实是安全的。

技术：

索诺解剖学：中高频探头（曲线，13-6频率探头）用于正中纵轴视图。操作者可以通过两个棘突之间的“窗口”看到前复合体（硬脊膜前部和后纵韧带），硬脊膜后部和黄韧带。一般将神经轴显示于正中位置。在胸椎旁正中视图内，椎旁肌肉下面均匀出现的倾斜高回声线是棘突。棘突下方显示阴影，其他椎体后面也是。在交替出现的“窗口”中的强回声为黄韧带和硬脊膜，下面的脊髓呈现出大量低回声，外周是高回声的软脊膜以及强回声的中间线（下中沟）。在超声引导中枢神经阻滞图像的第一份报告中，Chawathe等对12例患者（1日龄至13个月）进行了一项初步研究，通过腰椎入路在硬膜外腔内放置导管（24h内），来验证超声检测导管的可能性，并验证导管位置。本文重要的一点是静态结构如导管的超声成像（特别是使用中线法），只有在非常年轻的患者中可以很好的显示，因为脊柱后路许多骨质元素可能以软骨的形式存在，从而超声可以很好的穿透。在儿童中探头对准的最佳角度还需要进行评估，并且可用于观察针和导管的参考标记对于促进技术发展是必要的。Willschke等使用正中纵轴平面成像在超声的实时指导下对35例新生儿放置硬膜外导管。通过针尖位置以及硬膜外腔内注射局麻药来确认硬膜外腔；这些现象可以在所有新生儿中看到。硬膜外导管只能通过组织移动（即硬脊膜的前移）和液体注射来确认。

1.2

骶管阻滞

骶管阻滞，从骶尾硬膜外腔单次置入硬膜外导管可阻滞到骶尾部和腰部或胸部（为了避免损伤脊髓），是儿童常用的局部麻醉技术。该操作需要识别体表标志后进行，但仍有较小失败的可能。

索诺解剖学：在进针之前，应使用超声探头在横向和纵向的中线进行超声成像，以便了解患者的解剖结构并识别骶尾韧带，硬膜囊和马尾神经。线阵高频小面积探头或曲线探头是合适的选择，但是在纵轴角度观察时为了有足够的视角可以使用更大面积的探头。首先将探头放置在尾骨的横向平面上，并向头侧进行扫描，这有助于识别标志物，特别是在索诺解剖学的训练过程中。这种视角可以很好地观察到骶骨间隙。骶骨角膜是侧向观察的（像“驼峰”），骶骨间隙位于代表骶尾膜/韧带的上部高回声线和代表骶骨骨盆表面（基部）背部的下部高回声线之间。将探头纵向放置在骶骨角膜之间将看到骶骨的背侧面、骶骨骨盆表面的背侧面和骶尾韧带。骶尾韧带覆盖骶骨背部末端外方的骶骨基部。它似乎是一个相对较厚的线性强回声带，向尾部倾斜。骶骨裂隙被认定为位于骶骨背部和骶骨骨盆表面背侧之间的低回声区域。对于可能存在中线骨化结构的老年患者，纵向角度可能是必要的，因为这样超声光束可以穿透棘突两边。这个纵向角度有助于在注射液体过程中可以观察硬脊膜腹侧的运动，但是不能全程观察针尖所在位置。

技术：在使用针进行皮肤穿刺期间或之后，横向和纵向超声平面均可用于确定尾部硬膜外针的位置。Roberts等发表了一项对60例儿童的前瞻性观察性研究，在这项研究中，他们确认了是否可以通过注射生理盐水获得可靠的超声图像来确定导管在硬膜外腔的位置。虽然在穿刺前进行横向扫描有助于观察神经轴结构（这里没有提及测量或皮肤标记），在纵向平面观察生理盐水试验（在导管插入点上方大约1cm），生理盐水注入速度0.2-0.3ml/kg，来确认后硬脊膜的前移。当针尖穿透骶尾韧带时，纵向平面可以看到针的长轴。这种技术特别有利于调整角度以确保足够的进针长度和穿刺深度而不会刺入骨头。使用超声在骶尾阻滞中调整了针头插入的最佳角度，因为之前的许多建议包括多个角度，操纵针，以及开始进针时用较大的角度，这都可能增加骨穿刺的发生率。当导管从尾部间隙进入腰椎或胸椎时，可以使用与上述类似的技术来放置导管，并且在置管期间可以使用超声在骶骨上方的脊柱水平处观察导管走向。以上描述椎间硬膜外导管放置的部分可以参考脊柱成像技术。

2

头颈部阻滞

为了控制术后疼痛，经常在婴儿和儿童中进行头颈部阻滞。尽管这些方法简单易行，但由于缺乏经验以及需要外科医师对其的使用进行学习，使普及低于预期。在临床中常见的两种阻滞是眶下神经阻滞和浅表颈丛神经阻滞。

2.1

眶下神经阻滞

眶下神经是三叉神经的终末支（V1）。这个神经在离开上颌孔的时候向上唇，上颌窦区域和鼻中隔部分提供感觉支配。已经成功地将其用于唇裂修复的婴儿以及鼻窦手术中。操作：上唇外翻，用27_G针向眶下孔推进，仔细回抽后注射1mL0.25％布比卡因。轻轻按摩该区域以使局部麻醉药溶液容易扩散。

不良反应：阻滞结束后上唇仍然麻木，有些孩子可能会感到困扰。另外，在注射部位可能会出现小的血肿。

2.2

颈浅丛神经阻滞

颈浅丛由颈神经根衍生而来，支配颈部、耳廓和乳突部位的疼痛。颈浅丛及其分支（耳大神经、枕小神经、颈横神经以及锁骨上神经）包绕胸锁乳突肌腹部，分布至颈前区以及乳突区。

技术：无菌环境下在环状软骨（C6）水平确认胸锁乳突肌，在胸锁乳突肌后缘使用27G针穿刺，仔细回抽后，注射2mL0.25％布比卡因可以缓解疼痛。在接受乳突手术修复以及人工耳蜗植入的儿童中应用该技术。

不良反应：局麻药误入血管可发生严重的不良反应，但是浅表注射可以避免严重的不良反应。

2.3

上颌神经阻滞

该阻滞在儿童腭裂修复术中已被证明非常有效。从额颧骨角上方越过颧弓进入圆孔是上颌骨阻滞是最安全的方法之一。它限制了针的穿刺方向，避免无意中穿刺进入眶内裂缝损伤眶内容物。近年来随着超声影像学的出现，使不同的超声引导方法快速发展，包括颧骨顶上颌神经阻滞。实时超声引导可将神经损伤或血管穿刺风险降到最低，也可以直接定位上颌动脉、针头和局麻药溶液的扩散。将超声探头置于上颌骨和颧骨下方，在正面和水平面上倾斜45°。可以看到翼腭窝，上颌骨在前方，蝶骨在后。在颧弓上缘与前额交界处的前倾角处穿刺，针垂直于皮肤前进至大约20mm深度到达蝶骨大翼，然后撤回数毫米，然后朝向前方20°和下方10°朝鼻唇褶方向重新引导，向翼腭窝方向进针。为了充分阻滞上颌骨区域，可将针头通过翼上颌骨裂隙穿刺进入窝内。在超声下方观察针的位置时，使用平面外方法进针。在超声下，翼腭窝以翼状板的底部，蝶骨大翼的下方和上颌骨的后方为界。超声下它是被这些周围结构包围的漏斗。内部的上颌动脉在大多数患者中很容易观察到，具有二维脉动。进针穿过颞肌时阻力消失，并且到达了适当的穿刺深度。在回抽无血后，超声显示在90％以上的病例中都可以清楚地观察到局部麻醉剂在翼腭窝中的扩散情况。

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上肢神经阻滞

婴儿和儿童臂丛神经阻滞最常见的方法是腋窝入路和锁骨上入路。随着超声引导技术的发展，肌间沟入路放置导管成为一种可行技术。只要控制好适应证，外周神经置管也应用的越来越多。

3.1

肌间沟阻滞

索诺解剖学：在这个区域使用小面积曲形探头可以很好的观察婴儿和小孩的表面结构。在环状软骨水平面和胸锁乳突肌后外侧的横向斜面上，胸锁乳突肌表层呈三角形，覆盖颈内静脉和颈总动脉。在小婴儿中，超声探头的面积足以在同一图像屏幕上看到沿着臂丛神经的大血管。前斜角肌位于血管外侧和胸锁乳突肌深部，后外侧是中斜角肌和后斜角肌（后两者常表现为单一图像）。在肌肉周围表面一层高回声（明亮）的组织是肌间沟纤维鞘。臂丛神经和/或神经根在这个矢状位斜切面中位于前斜肌和中斜角肌之间的三个（或多个）圆形或椭圆形低回声（灰色或黑色）的结构。菲律宾一名10岁的女孩，在整形外科手术放置静脉导管期间，进行连续的肌间沟阻滞。如果没有可用的神经导管和刺激针，可使用22号套管针进行阻滞，使用产科的超声设备，利用探头后缘进行平面内穿刺。该病例展示了全球大多数医疗中心超声设备的普及。

3.2

锁骨上神经阻滞

索诺解剖学：探头放置于锁骨上缘，可以看到颈动脉和颈内静脉。探头横向移动，寻找锁骨下动脉的搏动。锁骨上臂丛神经位于动脉外侧，在动脉周围出现一串高回声混合低回声的阴影。

技术：锁骨上神经阻滞使用高频曲线或线性探头。确定锁骨下动脉，其下方的圆顶是胸膜，侧面和下方是第一肋。可以从侧面使用平面内方法到达神经丛附近。神经刺激结合超声引导可进行该阻滞。

评论：当进行锁骨上神经阻滞时，发生气胸的风险很高，因为肺尖恰好位于距离神经丛不远的第一肋的内侧。儿童的神经丛与肺的距离特别短。始终保持平面内技术以确保针干和针尖清晰可见是至关重要的。通常采用单次注射，但是如果需要的话，可以进行局部麻醉药的多次注射，重新调整针的方向确保局麻药液在神经丛周围有足够的扩散。然而，应注意避免局麻药误注射进入周围血管（包括位于神经丛头侧的颈横动脉）。应在阻滞前后和出院前进行肺部听诊来检测有无气胸。一个简单的方法可识别桡神经、正中神经和尺神经的功能，在神经阻滞之前通过“竖起大拇指”来明确有无桡神经损伤，近端指间关节（PIP）屈曲来明确有无正中神经损伤，爪形手来明确有无尺神经损伤。

3.3

腋窝阻滞

索诺解剖：将探头垂直置于腋前褶皱，可以看到神经血管束的短轴视图。外侧是肱二头肌和喙肱肌，内侧是肱三头肌，深处为肱二头肌。搏动的无回声圆形为腋动脉位于中央，靠近肱二头肌和喙肱肌，并被神经包围。正中神经通常位置表浅，位于动脉和肱二头肌之间，尺神经通常位于中间，动脉的表面，桡神经通常位于动脉深处。在这个水平上，肌皮神经位于肱二头肌和喙肱肌之间。

技术：探头置于腋窝可见末端神经的横切面。以平面内入路进针，分别接近正中神经，桡神经和尺神经。为了达到足够的阻滞效果局部麻醉药需扩散至整个神经丛周围。使用超声可能会减少给药剂量，尽管还需要进一步的研究来证明对于儿童超声引导下使用较小剂量进行腋窝阻滞能达到同样的的药效学。

评论：通常需要多次注射和重新调整针尖方向以确保局部麻醉药在每根单独神经周围的扩散。由于该区域血管丰富，即便使用超声引导，也难以完全避免穿刺到血管。重要的是要了解，神经丛位置表浅，因此在阻滞过程中应该小心地进针。在婴儿和儿童中可以使用较小的剂量就能充分地镇痛。

4

下肢阻滞

4.1

股神经阻滞

索诺解剖学：与使用传统技术类似，股动脉的搏动是使用超声引导股神经阻滞的关键标志。将探头放置在腹股沟皱褶的水平并与其平行，神经出现在大的、圆形和无回声的股动脉旁（彩色多普勒可用于识别股动脉和静脉）。神经常呈三角形，大小可变。股神经表面的筋膜（最浅的）和髂筋膜（紧邻神经，实际上将神经从动脉分离）通常表现为明亮的纵向回声信号。

技术：使用平面内入路，将线性高频超声探头放置在腹股沟皱褶的水平，从侧面到达股神经。一旦针进入髂筋膜间隙，注射局部麻醉药使神经完全包裹。如果结合使用神经刺激仪，则可以诱发股四头肌的收缩。尽管在使用超声引导时不能确定在神经内注射，但可以确认针进入髂筋膜而不是直接进入神经丛。

4.2

股外侧皮神经阻滞

索诺解剖学：股外侧皮神经从侧面穿入缝匠肌和阔筋膜内侧。神经位于髂筋膜和阔筋膜之间。分布于大腿的侧面，可以用于包括肌肉活组织检查和经皮髋关节置换在内的大腿外侧手术镇痛。

技术：放置一个手指来确定阔筋膜和髂筋膜之间的距离。线性探头跨筋膜放置。阔筋膜和髂筋膜之间即股外侧皮神经。无菌消毒后，通过筋膜穿刺22-G针头，回抽后注入5?10mL局麻药。

并发症：罕见，注射部位的血肿。

4.3

坐骨神经阻滞

索诺解剖学：坐骨神经阻滞通常用于儿童下肢手术的镇痛。常将其与股神经阻滞联合用于膝关节手术的镇痛。通常在腘窝皱褶处扫描坐骨神经，确定，股二头肌肌腱。腘静脉位于腘动脉的相上方，紧接着就是胫神经。在横向扫描时，可以找到腓总神经。

技术：仰卧或俯卧位，确定腘窝皱褶，在腘窝皱褶处放置一个线性超声探头。可以看到腘动脉，深处是腘静脉，再深处是胫神经。超声探头横向移动，可找到科腓总神经。探头向腓总神经和胫神经融合形成坐骨神经的方向移动。使用平面内入路进针，如果使用刺激针刺激坐骨神经可引起足部背伸或外翻。

5

前躯干阻滞

在前躯干中进行的诸多阻滞中，髂腹股沟/髂腹下神经阻滞是在腹股沟区手术中最常用的阻滞之一，并且可能是儿童中最常见的外周神经阻滞之一。各种其他神经阻滞也越来越多，为脐部或上腹部区域的手术提供镇痛。由于神经与腹部各种重要结构之间的紧密解剖关系，超声可能对儿童躯干阻滞特别有益。

5.1

髂腹股沟/髂腹下神经阻滞

索诺解剖学：将线性高频探头直接放置在髂前上棘（ASIS）的上方，可以看到位于腹内斜肌和横腹横肌之间的髂腹股沟神经的短轴。ASIS呈现低回声和位于屏幕侧边的结节状（由于骨膜高反射其背侧呈现阴影）。在腹部低回声的背景下，腹侧肌肉会出现多个高回声点。神经可以被认为是一个椭圆形的结构，在低回声的核心周围包绕一个高回声的膜。

技术：曲线探头适用于许多婴幼儿，因为神经位于ASIS皮肤表面（平均8mm）和内侧（平均7mm）。探头平肚脐方向放置。平面内入路到达腹内斜肌和腹横肌之间。于两层肌肉之间注射局部麻醉药，从而阻断L1神经根。局麻药使用0.1mL/kg，总共5mL，用于阻滞。

5.2

腹直肌鞘阻滞

索诺解剖学：腹直肌鞘位于腹直肌和腹直肌鞘后之间。一个小面积探头适合用于观察单侧解剖结构。可以看到腹直肌鞘和腹直肌的前部和后部。鞘呈现高回声与多个线性层，位于腹直肌的前面和后面。

技术：将线性高频探头放置于肚脐外侧的腹壁。使用平面内路入从侧面进针，针进入腹直肌后面和腹直肌后鞘前面。注射局部麻药可以看到腹直肌的明显移位。这种阻滞可以用于脐疝修补以及涉及T10分布的大多数中腹部手术。

5.3

腹横肌阻滞（TAP）

索诺解剖学：使用超声可以很容易区分腹壁的分层。胸腰段神经根（T10到L1）为腹壁提供感觉分支。神经在腹内斜肌和腹横肌之间的平面内穿过，因此被称为腹横肌平面或TAP。将线性探针放置于腹部外侧可以看到腹部的各个分层，由浅至深为筋膜/脂肪，腹外斜肌，腹内斜肌和腹横肌。该平面的阻滞可以为开腹手术提供镇痛。这对可能有凝血障碍，脊髓闭合不全的婴儿和儿童可能是特别有用或作为神经根阻滞失败后的补救措施。已经证明该阻滞对于成人的中腹部手术是有效的并且对儿童是安全的。

技术：最近描述了一个简单的一步一步的方法。采用一个线性高频探头或一个曲线探头，看到腹部的各个层次，采用平面内技术进针到达腹横肌和内斜肌之间的平面。注射局部麻醉药（0.2mL/kg）。腹横肌下陷表示针在TAP平面上放置的位置准确。

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椎旁阻滞

索诺解剖学和技术：椎旁阻滞技术的各种方法已被应用于儿童和成人。单侧PVNB时患者侧卧位，双侧PVNB时患者俯卧位，通过表面标志定位胸段水平。把肩胛骨的下缘定位T7，而C7则是颈椎突出标志。线性超声探头横向放置在脊柱的中线皮肤上。棘突是特征性的高回声倒V形，下方有声影。确定棘突后横向移动探头，稍微倾斜旋转，显露横突的顶端与壁层胸膜。肋间肌筋膜是连接肋间肌内缘和横突下缘的高回声结构。然后从超声探头的侧边进针数厘米，并从外向内进针，直到针尖穿过内侧肋间肌筋膜膜，位于胸膜壁层和横向声影之间。在任何时候针尖都是可见的，确认针位于椎旁正确位置，可以通过注射几毫升的微量生理盐水后胸膜下陷，然后回抽无血无脑脊液无气或空气。

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总结

超声引导下周围神经阻滞和中枢神经阻滞正成为儿童区域麻醉的中流砥柱。随着设备的改进和成本效益的提高，使用超声引导可能成为常规，而非特例。ASA，ASRA和SPA提供的多个实践研讨会可能会更深入地了解一些常用技术。可以通过提供培训人员和研究人员麻醉培训课程的常规课程来抵消超声引导的艰难学习课程。由芝加哥的Ann＆RobertHLurie医院提供的旋转神经阻滞研究项目可以改善和加强婴儿、儿童和成人区域麻醉的使用。目前这些数据由北美医院联盟的儿科区域麻醉网络（PRAN）以及欧洲国际努力收集。随着更多的数据收集，将为婴儿，儿童和青少年区域麻醉的不良反应，药物剂量和药效学提供一个更有意义的结论。

（张云译；范晓华校）

学术编辑：包睿许涛